病历书写规范课件.ppt

为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（侵权责任法第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。） 关于门（急）诊病历省四版有关要求建议仍应执行 （1）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴着姓名及与患者关系，必要时写明陪伴者工 作单位、住址、联系电话。 （2）急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救记录。 （3）门（急）诊抢救内容应包括抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名、专业技术职称。补记的抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 （4）抢救无效的死亡病例要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称、职务，还应包括死亡日期及时间、死亡诊断。 （5）门诊三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 提醒： （1）门急诊抢救工作易发生医疗纠纷，护士执行口头医嘱 应在重复一遍后执行。有可能的话最好简略记录一下抢救时间、药物名称、用法用量、重要病情变化，以免补记抢救记录时出现遗漏或时间的错误。 （2）急诊留观原则上不超过72小时。 第十七条 入院记录（旧版：住院志）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 新版无 “住院志”提法。“志”从语义上讲为“记载的文字”， 那“住院志”就是对整过住院过程的记载，应该包括“入院记录”和“病程记录”。旧版第17条：“住院志”是指“入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出记录、24小时内入院死亡记录”不确切 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 提醒：省四版要求“记载与鉴别诊断有关的阴性资 料”不可缺少。 关于诊断： （1）诊断名称应确切，按主次顺序排列； （2）诊断应完整，尽可能包括病因、病理解剖部位和功能诊断； （3）症状待诊或待查诊断应在其下列一二个可能性较大或待排除的疾病病名； （4）初步诊断与入院诊断； （5）凡症状待诊及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，都必须修正诊断（无时间规定）； （6）无补充诊断之说； （7）作出诊断须注明日期并签名。 病程记录 新版（23项） 1.首次病程记录 2.日常病程记录 3.上级医师查房录 4.疑难病例讨论记录 5.交（接）班记录 6.转科记录 7.阶段小结 8.抢救记录 9.有创诊疗操作记录（新增！) 10.会诊记录 旧版（15项+3项另列） 1.首次病程记录 2.日常病程记录 3.上级医师查房录 4.疑难病例讨论记录 5.交（接）班记录 6.转科记录 7.阶段小结 8.抢救记录 9.会诊记录 10.术前小结 病程记录 新版 11.术前小结 12.术前讨论记录 13.麻醉术前访视记录（新增！） 14.麻醉记录 15.手术记录 16.手术安全核查记录（新增！） 17.手术清点记录（旧版：手术护理记录） 18.术后首次病程记录 19.麻醉术后访视记录（新增！） 旧版 11.术前讨论记录 12.麻醉记录 13.手术记录 14.手术护理记录 15.输后首次病程记录 出院记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 病程记录 新版 （20）出院记录 （21）死亡记录 （22）死亡病例讨论记录 （23）病重（病危）患者护理记录 提醒 1.新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录” 2.省四版规定：新入院病人入院后前三天每天记一次病程记录；手术患者手术前一天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次；会诊当天、侵入性操作当天和次日、出院前一天或当天应有病程记录。 3.病程记录应客观、实事求是，根据每一病人特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水帐。切忌相同病种不同病人记录的拷贝。 关于日常病程记录内容省四版有具体要求： 1．病情变化情况，包括患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠等情况的变化，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及可能原因。 2．对现病史或其他方面的补充资料。 3．对病情、主要治疗反应、预后的分析，今后的诊疗计划。 4．各种检查结果的记录、分析及临床意义。 5．重要医嘱的更改及理由。所采取的治疗措施及理 由，取得的效果以及不良反应。 6 ．对诊断的确定、补充、修正，并说明诊断依据。 7 . 他科会诊意见和执