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细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1 姓名 ;若为14岁以下儿童,其家长姓名是
1.2 性别 (1) 男 (2) 女 口
1.3 年龄(岁、月) 口
1.4 职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆(6)餐钦食品业
(7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民(12)牧民 (13)渔(船)民
(14)干部职员 (15)离退休人员 (16)家务及待业 (17)其他(注明) (18)不详 口口
1.5 文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详 口
1.6 现住址
户口地
1.7 工作(学习)单位
1.8 联系人 联系电话(办公室) (住宅) (手机)
2. 发病情况
2.1 发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.2 发病地点
2.3 首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.4 首诊单位
2.5 诊断医院
2.6 报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.7 住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
2.8 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口
3.临床资料
3.1 临床症状
3.1.1 腹泻 (1)有 (2)无 腹痛 (1)有 (2)无 口
每天最多腹泻次数 口口
3.1.2 粪便性状 (1)水样 (2)黏液血便 (3)脓血便 (4)其他 口
3.1.3 里急后重 (1)有 (2)无 口
3.1.4 恶心 (1)有 (2)无 口
3.1.5 呕吐 (1)有 (2)无 口
3.1.6 发热 (1)有 (2)无 口
最高体温 ℃ 口口口
3.2 诊断依据
3.2.1 诊断依据 (1)临床 (2)病原学 (3)临床+病原学 口
3.2.2 检验结果(请将检验结果填写
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