鱼骨图分析法.ppt

若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每个原因的根源第26页,共45页，2024年2月25日，星期天CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CC

(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”测试2.4推导的同时进行验证第27页,共45页，2024年2月25日，星期天原则：找到根本原因五个为什么问五次为什么52.5不仅仅是5次第28页,共45页，2024年2月25日，星期天要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。2.55WHY总的指导方针第29页,共45页，2024年2月25日，星期天美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。3“5WHY”案例说明3.1案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第30页,共45页，2024年2月25日，星期天1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。3.1案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第31页,共45页，2024年2月25日，星期天试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。3.1案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第32页,共45页，2024年2月25日，星期天5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。

例如：病人跌倒，分析原因：

1、为什么跌倒？

?????????---?因为地面滑

2、为什么地面滑？

????????---因为地面有水

3、为什么有水？

???????---?因为病人喝水水洒了

4、为什么水洒了？

?????????--?因为水杯掉地了

5、为什么水杯掉地了？

??????????--因为病人自己拿水杯，拿不住6、为什么病人自己拿水杯？

?????????--因为护工休息了

7、为什么护工休息了？

??????????--因为护工感冒了

8、为什么护工感冒了？……如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。3.2案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒第33页,共45页，2024年2月25日，星期天上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。

1.为什么跌倒了